Eesti Naistearstide Selts
Eesti Ämmaemandate Ühing
Eesti Lastearstide Selts
Eesti Perinatoloogia Selts
Pöördume Teie poole seoses 17.03.2020 välja antud soovitustega “Sünnitus, raseda ja vastsündinu jälgimine Covid-19 epideemia ajal”. [1]
Mõistame, et soovitused on koostatud kriisiolukorras ja nende väljatöötamise protsess on olnud kiireloomuline. Oleme aga mures dokumendi sõnastuse resoluutsuse ja radikaalsete meetmete pärast, mida soovitatakse rakendada. Näeme siin ohtu, et sünnitava naise õigused otsustada enda ja vastsündinu tervise osas saavad riivatud.
Allakirjutanud leiavad, et soovitused on vastuolus mitmete rahvusvaheliste organisatsioonide soovitustega Covid-19 epideemia ajal, sealhulgas soovituste aluseks toodud Ühendkuningriigi naistearstide seltsi juhendiga (Royal College of Obstetricians & Gynaecologists (RCOG uuendatud 21.03.2020) [2]. Vastuolu ilmneb peamiselt tugiisiku keelamise, nabanööri kiire läbilõikamise, Covid-19 kahtlusega ja Covid-19 haige ema ja vastsündinu eraldamise ning Covid-19 kahtlusega ning Covid-19 haige ema rinnaga toitmise soovituste osas.
Toetudes mitmetele allpool välja toodud allikatele ning nendes sisalduvale infole, tuleks koostatud soovitustes “Sünnitus, raseda ja vastsündinu jälgimine Covid-19 epideemia ajal” viia sisse mitmed põhimõttelised muudatused. Loodame soovituste koostajate poolt väljendatud valmisolekule soovitusi vastavalt muutuvale olukorrale ja lisanduvale informatsioonile operatiivselt muuta, arvestades rasedate ja vastsündinute parimate huvidega nii füüsilise kui emotsionaalse tervise osas.
Antud pöördumises toodud ettepanekud käsitlevad soovituste esimest osa (sünnitus), mis ei välista muudatuste vajadust ka teistes peatükkides.
Toome järgnevalt välja punktid, mida soovitame muuta.
Punkt 1. Sünnitoetajat ja teisi pereliikmeid koos sünnitajaga haiglasse ei lubata. Mida suurem on inimeste hulk, seda raskem on tagada nende kontrollitud liikumist ja vältida juhuslikke kontakte kõikide osapoolte jaoks. [1]
Mõistame vajadust kaitsta tervishoiutöötajaid ning haiglas ravil viibivaid patsiente Covid-19 nakkuse eest. Soovime, et tugiisiku keelamise otsustaks iga raviasutus ise vastavalt oma riskihinnangule ja isikukaitsevahendite olemasolule.
Vastavalt Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) seisukohale on kõikidel rasedatel hoolimata nende Covid-19 staatusest õigus kõrgekvaliteedilisele tervishoiuteenusele sünnieelselt, -järgselt, vastsündinu hoolt ja ema vaimset tervist puudutavas. Turvalise ja positiivse sünnituskogemuse üheks eelduseks on ema valitud tugiisiku kaasamine sünnitusele.
“All pregnant women, including those with confirmed or suspected COVID-19 infections, have the right to high quality care before, during and after childbirth. This includes antenatal, newborn, postnatal and mental health care. A safe and positive childbirth experience includes:
Being treated with respect and dignity;
Having a companion of choice present during delivery;
Clear communication by maternity staff;
Appropriate pain relief strategies;
Mobility in labour where possible, and birth position of choice.
If COVID-19 is suspected or confirmed, health workers should take appropriate precautions to reduce risks of infection to themselves and others, including appropriate use of protective clothing.” [3]
Inglismaa Royal College of Obstetricians & Gynaecologists (RCOG) juhendis arvestatakse Covid-19 kahtlusega või kergete sümptomitega Covid-19 haige ema korral ühises majapidamises nakatumise võimalusega ja asümptomaatiline tugiisik võib sünnitusel viibida kaitsevahenditega. Keelatakse vaid sümptomitega tugiisiku haiglasse tulek.
“There is evidence of household clustering and household co-infection. Asymptomatic birth partners should be treated as possibly infected and asked to wear a mask and wash their hands frequently. If symptomatic, birth partners should remain in self-isolation and not attend the unit. Women should be advised when making plans about birth to identify potential alternative birth partners, should the need arise.” [2: lk 24]
Lapse sünd on naise ja kogu pere jaoks elu üks olulisemaid sündmusi. Sünnitav naine vajab nii füüsilist kui emotsionaalset tuge, hästi kulgeva sünnituse eelduseks on turvatunne ja toetuse olemasolu. Olukorras, kus meditsiinipersonal sünnitusmajades on viidud miinimumini, saab tugiisik pakkuda naisele vajalikku abi ja vähendada personali koormatust. Peresünnitust planeerinud isa kõrvalejätmine sünnituselt võib mõjutada negatiivselt nii sünnitaja meeleseisundit, sünnituse kulgu kui isa-lapse lähedussuhet ja peresuhteid tervikuna.
Soovitame punkti 1 sõnastada ümber järgmiselt: Raviasutusel on õigus otsustada, vastavalt oma riskihinnangule ja isikukaitsevahendite olemasolule sünnitaja valikul 1 tugiisiku lubamist sünnitusele. Eelistatult on tugiisikuks pereliige, kes peab olema sümptomiteta, täitnud eneseisolatsiooni- ja hügieeninõudeid. Covid-19 kahtlusega sünnitaja korral tuleb tugiisikul kasutada kaitsevahendeid. Haiget tugiisikut koos sünnitajaga haiglasse ei lubata. Mida suurem on inimeste hulk, seda raskem on tagada nende kontrollitud liikumist ja vältida juhuslikke kontakte kõikide osapoolte jaoks.
Punkt 3. Covid-19 haige ema vastsündinu nabaväät klemmitakse kiiresti ja vastsündinu eraldatakse emast ning isoleeritakse 2 nädalaks. [1]
Selles punktis tuleb vaadata kahte osa eraldi, nabaväädi kiire klemmimise (A) ja vastsündinu eraldamise (B) soovitusi.
A) Lapse tervise huvides ei ole kiire nabaväädi klemmimine. Lapsel on õigus tema nabaväädis ja platsentas olevale verele. RCOG avaldatud info põhjal võimaldab hilisem klemmimine suurema vere koguse kandumist lapsele ja parandab rauavarude taset. Raua puudust seostatakse hilisemate elukuude arengulise mahajäämusega. “The paper states that immediate cord clamping reduces the flow of blood to the baby and can deprive the baby of iron. Iron deficiency in the first few months is associated with neurodevelopmental delay.
Immediate clamping can also have an impact on blood flow and the transition from fetal to neonatal circulation. This is particularly important for preterm babies as a brief delay in clamping will increase the baby’s blood volume.” [4]
Lisaks pole kinnitatud viiruse kandumist emalt lapsele vere kaudu.
“There are limited data to guide the postnatal management of babies of mothers who tested positive for COVID-19 in the third trimester of pregnancy. Reassuringly, there is no evidence at present of (antenatal) vertical transmission as of Friday 20 March 2020. Media reports to the contrary are, to our current knowledge, based on incorrect information.” [2: lk 31]
Inglismaa Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH) ja RCOG Covid-19 juhendid soovitavad selgesõnaliselt nabaväädi hilisemat klemmimist.
“Deferred cord clamping is recommended provided there are no other contraindications. The baby can dried as normal, while the cord is still intact. Or in the case of a pre term baby, standard thermoregulatory measures including the use of a plastic bag.” [5]
“Given a lack of evidence to the contrary, delayed cord clamping is still recommended following birth, provided there are no other contraindications. The baby can be cleaned and dried as normal, while the cord is still intact.” [2: lk 25]
B) Ema ja lapse eraldamise ja vastsündinu isoleerimise soovitus kaheks nädalaks on vastuolus WHO tõsiste akuutsete hingamisteede infektsioonide kliiniliste ravijuhistega, mille kohaselt ema ja last ei eraldata ning lubatakse piiramatult koos olla hoolimata ema või lapse Covid-19 staatusest.
“Mothers and infants should be enabled to remain together and practise skin-to-skin contact, kangaroo mother care and to remain together and to practise rooming-in throughout the day and night, especially immediately after birth during establishment of breastfeeding, whether they or their infants have suspected, probable or confirmed COVID-19 virus infection.“ [6: lk 14]
RCOG juhised rasedatele ja nende peredele toovad välja sünnijärgse nahk-naha kontakti võimaldamise Covid-19 kahtlusega ja Covid-19 haige ema ja vastsündinu vahel, kui ema seda soovib ning kui vastsündinu seisund võimaldab. “Will I be able to stay with my baby/give skin-to-skin if I have suspected or confirmed coronavirus? Yes, if that is your choice. Provided your baby is well and doesn’t require care in the neonatal unit, you will stay together after you have given birth.” [7: Q23]
RCOG juhistes tervishoiutöötajatele on viidatud Hiina praktikale eraldada vastsündinud sünnijärgselt emadest 14 päevaks ning juhistes on soovitatud seda rutiinselt mitte rakendada, sest eraldamisel on negatiivne mõju rinnaga toitmisele ning kiindumussuhte väljakujunemisele. Juhistes soovitatakse emadel ja arstiabi mitte vajavatel vastsündinutel veeta vahetu sünnitusjärgne aeg koos.
“Literature from China has advised separate isolation of the infected mother and her baby for 14 days. However, routine precautionary separation of a mother and a healthy baby should not be undertaken lightly, given the potential detrimental effects on feeding and bonding. Given the current limited evidence we advise that women and healthy infants, not otherwise requiring neonatal care, are kept together in the immediate post-partum period.“ [2 lk 31]
Teada on ka see, et lapse eraldamine emast tõstab mõlema kehas stressihormoonide taset, mis omakorda viib immuunsuse langemiseni. Olukorras, kus potentsiaalsele haigustekitajale puudub ravi, oleks kõige olulisem teha kõik, et ema ja lapse immuunsüsteem oleks võimalikult tugev, seega esmatähtis on lapse ja ema eraldamisest hoiduda.
“The authors say that raised cortisol levels are a sign of stress and that the time children spend with their parents is biologically more important than is often realised. Stress has been associated with children, particularly boys, acting aggressively. Not all children are affected, but an important minority are. Raised cortisol levels are associated with reduced antibody levels and changes in those parts of the brain which are associated with emotional stability.” [8]
Soovitame punkti 3 sõnastada ümber järgmiselt: Covid-19 kahtlusega või Covid-19 haige ema vastsündinu nabaväädi klammerdamisega oodatakse ja võimaldatakse nahk-naha kontakti, kui ema seda soovib ning vastsündinu seisund võimaldab. Vastsündinu isoleerimise vajadust kaalutakse koostöös perega.
Punkt 4. Covid-19 kahtlusega ema vastsündinu eraldatakse kuni ema proovide vastuste selgumiseni. [1]
Ülalpool välja toodud põhjustel soovitame ümber sõnastada punkti 4. järgmiselt: Covid-19 kahtlusega ema vastsündinut ei eraldata kuni ema proovide vastuste selgumiseni või tagatakse võimalusel vastsündinu juures viibimine tervel pereliikmel/teisel vanemal, järgides kõrgendatud hügieeninõuded.
Punkt 6. Isolatsiooniperioodil rinnapiimaga toitmist ei soovitata. Kui Covid-19 kahtlusega ema test osutub negatiivseks, võib alustada vastsündinu rinnaga toitmist. [1]
Antud punkt ei ole kooskõlas WHO ravijuhistega, mis selgelt kinnitavad, et pärast sünnitust tuleks Covid-19 kahtlusega või Covid-19 haigel emal alustada tavapärase imetamisega, järgida kõrgendatud hügieeninõudeid ja kasutada isikukaitsevahendeid.
“Infants born to mothers with suspected, probable or confirmed COVID-19 infection, should be fed according to standard infant feeding guidelines, while applying necessary precautions for IPC.“ [6: lk 13]
WHO juhised kinnitavad selgelt imetamise olulisust vastsündinute elulemuse ja heade pikaajaliste tervisenäitajate juures.
“Breastfeeding protects against death and morbidity also in the post-neonatal period and throughout infancy and childhood. The protective effect is particularly strong against infectious diseases that are prevented through both direct transfer of antibodies and other anti-infective factors and long-lasting transfer of immunological competence and memory.” [6: lk 13]
Juhul, kui ema on haigestunud raskelt Covid-19 viiruse või muude komplikatsioonide tõttu ning ei saa seetõttu imetada rinnast, tuleb toetada rinnapiima väljapumpamist ning selle manustamist vastsündinule järgides kõrgendatud hügieeninõuded.
“In situations when severe illness in a mother due to COVID-19 or other complications prevent her from caring for her infant or prevent her from continuing direct breastfeeding, mothers should be encouraged and supported to express milk, and safely provide breastmilk to the infant, while applying appropriate IPC measures. “ [6: lk 14]
Punkt 7. Emadele õpetatakse rinnapiima välja pumpamist ja antakse nõuanded laktatsiooni säilitamiseks, et edaspidi oleks võimalik üle minna rinna(piima)ga toitmisele. [1]
WHO ravijuhised toovad välja, et imetamise puhul tuleb anda teavet, psühholoogilist tuge ja praktilist abi kõigile emadele hoolimata nende endi või nende laste Covid-19 staatusest.
“Breastfeeding counselling, basic psychosocial support and practical feeding support should be provided to all pregnant women and mothers with infants and young children, whether they or their infants and young children have suspected or confirmed COVID-19. “ [6: lk 14]
Soovitame punktid 6 ja 7 ümber sõnastada järgmiselt: Kõigile emadele antakse teavet, psühholoogilist tuge ja praktilist abi imetamisega alustamisel hoolimata nende endi või nende laste Covid-19 staatusest.
Punkt 8. Emad, kes keelduvad vastsündinu isoleerimisest ja/või ei loobu rinna(piima)ga toitmisest, dokumenteeritakse otsus vastavalt raviasutuse nõuetele. Kui ema ja vastsündinu seisund on hea, kirjutatakse pere koju, kuid mitte varem kui 48 tundi pärast sünnitust, et hinnata vastsündinu kohanemist ja tervist ning teha esmased rutiinsed skriiningud ja protseduurid. [1]
Soovitame punkti 8 ümber sõnastada järgmiselt: Kui ema ja vastsündinu seisund on hea, kirjutatakse pere koju, kuid mitte varem kui 48 tundi pärast sünnitust, et hinnata vastsündinu kohanemist ja tervist ning teha esmased rutiinsed skriiningud ja protseduurid.
Pöördumise koostamisel kasutatud allikad:
Sünnitus, raseda ja vastsündinu jälgimine COVID19 epideemia ajal. (17.03.2020). ENS. https://www.ens.ee/s%C3%BCnnitus-raseda-ja-vasts%C3%BCndinu-j%C3%A4lgimine-covid19-epideemia-ajal?fbclid=IwAR0DrVndI2iGdAe-IKHQ1NEEu_-bnbQI0Vo0XW7_8Ha3ZZogQcfzCv7wYQU (Kasutatud 21.03.2020)
Coronavirus (COVID-19) Infection in Pregnancy. Information for healthcare professionals. Version 4: Published Saturday 21 March 2020. RCOG. https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/2020-03-21-covid19-pregnancy-guidance-2118.pdf UUENDATUD 21.03.2020 https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/coronavirus-pregnancy/ (Kasutatud 21.03.2020)
Q&A on COVID-19, pregnancy, childbirth and breastfeeding. What care should be available during pregnancy and childbirth? (18.03.2020). WHO. https://www.who.int/news-room/q-a-detail/q-a-on-covid-19-pregnancy-childbirth-and-breastfeeding (Kasutatud 21.03.2020)
RCOG release: Timing of clamping the umbilical cord analysed in new opinion paper. (27.02.2015). RCOG. https://www.rcog.org.uk/en/news/rcog-release-timing-of-clamping-the-umbilical-cord-analysed-in-new-opinion-paper/ (Kasutatud 21.03.2020)
COVID-19 - guidance for paediatric services. Working in neonatal settings. (20.03.2020). RCPCH. https://www.rcpch.ac.uk/resources/covid-19-guidance-paediatric-services?fbclid=IwAR0bBPXeYOWhWlhUVJZleHdD-bAI8KzYYXQfXPq3b9Ok-l7bjGjFQpiLH-4#working-in-neonatal-settings (Kasutatud 21.03.2020)
Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected. Interim guidance. (13.03.2020). WHO. https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected?fbclid=IwAR2tr-YldT3_DP6nkTkhiz2C-zdbP7lBoapNuNJa5M3h__JF1KKDleho5H8 (Kasutatud 21.03.2020)
Coronavirus infection and pregnancy. Information for pregnant women and their families. RCOG. https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/coronavirus-pregnancy/covid-19-virus-infection-and-pregnancy/?fbclid=IwAR3a2BdaAmvkHRHpm4rWWS9wbGfzEYwiCLStzAM41LrLvTiD_U1BYBQEHkA (Kasutatud 21.03.2020)
SAGE. Stress in small children separated from their parents may alter genes. (18.02.2020) ScienceDaily. https://www.sciencedaily.com/releases/2020/02/200218131850.htm (Kasutatud 21.03.2020)
Allakirjutanud:
MTÜ Eesti Montessori Ühing
MTÜ Eesti Sünnitoetajate Ühendus
MTÜ Pehme Sünni Kool
MTÜ Igale Lapsele Pere
MTÜ Lapsele Vanemad
MTÜ Emale
Kontakt: Ann Vool, telefon +372 5559310
Pöördumisele saab oma toetust avaldada lehe kommentaarides.
